Impact of delaying botulinum toxin treatment in patients with migraine during the COVID-19 pandemic / O impacto do atraso no tratamento com toxina botulínica em pacientes com enxaqueca no contexto da pandemia da COVID-19

Abstract Background Due to coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic response measures, the administration of botulinum toxin (BTX) was delayed for many patients during the first lockdown period in Portugal. Objectives To review the impact of postponing BTX treatment on migraine control. Methods This was a retrospective, single-center study. Patients with chronic migraine who had done at least three previous BTX cycles and were considered responders were included. The patients were divided into two groups, one that has had their treatment delayed (group P), and one that has not (controls). The Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) protocol was used. Migraine-related data were obtained at baseline and at three subsequent visits. Results The present study included two groups, group P (n = 30; 47.0 ± 14.5 years; 27 females, interval baseline -1st visit: 5.5 [4.1-5.8] months) and the control group (n = 6; 57.7 ± 13.2 years; 6 females; interval baseline-1st visit 3.0 [3.0-3.2] months). No difference between the groups was present at baseline. When compared to baseline, the number of days/month with migraine (5 [3-6.2] vs. 8 [6-15] p < 0.001), days using triptans/month (2.5 [0-6] vs. 3 [0-8], p = 0.027) and intensity of pain (7 [5.8-10] vs. 9 [7-10], p = 0.012) were greater in the first visit for group P, while controls did not present a significant variation. The worsening of migraine-related indicators decreased in the following visits; however, even in the third visit, it had not returned to baseline. Correlations were significant between the delayed time to treatment and the increase in days/month with migraines at the first visit after lockdown (r = 0.507; p = 0.004). Conclusions There was a deterioration of migraine control after postponed treatments, with a direct correlation between the worsening of symptoms and the number of months that the treatment was delayed.

Resumo Antecedentes Devido às medidas de resposta à pandemia de coronavirus disease 2019 (covid-19), a administração de toxina botulínica (TXB) foi adiada para muitos pacientes durante o primeiro confinamento em Portugal. Objetivos Avaliar o impacto do adiamento do tratamento com TXB no controle da enxaqueca. Métodos Estudo retrospectivo unicêntrico. Foram incluídos pacientes com enxaqueca crônica com pelo menos três ciclos prévios de TXB e que tenham sido considerados respondedores. Os pacientes foram divididos em dois grupos, sendo um com atraso do tratamento (grupo P) e outro sem atraso (controles). O protocolo Phase III Research Evaluating Migraine Prophylaxis Therapy (PREEMPT) foi utilizado. Dados clínicos relacionados com a enxaqueca foram obtidos na consulta inicial (T0) e nas três consultas subsequentes (T1-3). Resultados O presente estudo incluiu dois grupos, o grupo P (n = 30; 47,0 ± 14,5 anos; 27 mulheres, intervalo T0-1ª visita: 5,5 [4,1-5,8] meses) e o grupo controle (n = 6; 57,7 ± 13,2 anos; 6 mulheres; intervalo T0-1ª visita 3,0 [3,0-3,2] meses). Os grupos não apresentavam nenhuma diferença no início do estudo. Quando comparado à T0, o número de dias/mês com enxaqueca (5 [3-6,2] vs. 8 [6-15], p < 0,001), dias usando triptanos/mês (2,5 [0-6] vs. 3 [0-8], p = 0,027) e intensidade da dor (7 [5,8-10] vs. 9 [7-10], p = 0,012) foram maiores na primeira visita no grupo P, não apresentando os controles variação significativa. A piora dos indicadores relacionados com a enxaqueca diminuiu nas visitas seguintes; porém, mesmo na terceira visita, ainda não haviam retornado ao basal. As correlações foram significativas entre o atraso do tratamento e o aumento de dias/mês com enxaqueca na primeira consulta após o confinamento (r = 0,507; p = 0,004). Conclusão Houve piora clínica da enxaqueca após o adiamento do tratamento em correlação direta com a duração do atraso.

Ultrasound guided airway access / Acesso às vias aéreas guiado por ultrassom

Abstract Ultrasound has increasingly growing applications in anesthesia. This procedure has proven to be a novel, non-invasive and simple technique for the upper airway management, proving to be a useful tool, not only in the operating room but also in the intensive care unit and emergency department. Indeed, over the years mounting evidence has showed an increasing role of ultrasound in airway management. In this review, the authors will discuss the importance of ultrasound in the airway preoperative assessment as a way of detecting signs of difficult intubation or to define the type and/or size of the endotracheal tube as well as to help airway procedures such as endotracheal intubation, cricothyrotomy, percutaneous tracheal intubation, retrograde intubation as well as the criteria for extubation.

Resumo O uso do ultrassom em anestesia tem aumentado consideravelmente. Esse procedimento provou ser uma técnica nova, não invasiva e simples para o manejo das vias aéreas superiores, mostrou ser uma ferramenta útil não apenas em salas de cirurgia, mas também em unidades de terapia intensiva e prontos-socorros. De fato, ao longo dos anos, evidências crescentes mostraram que o papel do ultrassom no manejo das vias aéreas se destacou. Nesta revisão, discutiremos a importância da ultrassonografia na avaliação pré-operatória das vias aéreas, como forma de detectar sinais de intubação difícil ou definir o tipo e/ou tamanho do tubo endotraqueal, bem como auxiliar nos procedimentos de abordagem das vias aéreas, como intubação endotraqueal, cricotireotomia, intubação traqueal percutânea, intubação retrógrada e critérios de extubação.

Laparoscopic cholecystectomy under continuous spinal anesthesia in a patient with Steinert's disease / Colecistectomia laparoscópica sob raquianestesia contínua em paciente com doença de Steinert

ABSTRACT Steinert's disease is an intrinsic disorder of the muscle with multisystem manifestations. Myotonia may affect any muscle group, is elicited by several factors and drugs used in general anesthesia like hypnotics, sedatives and opioids. Although some authors recommend the use of regional anesthesia or combined anesthesia with low doses of opioids, the safest anesthetic technique still has to be established. We performed a continuous spinal anesthesia in a patient with Steinert's disease undergoing laparoscopic cholecystectomy using 10 mg of bupivacaine 0.5% and provided ventilatory support in the perioperative period. Continuous spinal anesthesia was safely used in Steinert's disease patients but is not described for laparoscopic cholecystectomy. We reported a continuous spinal anesthesia as an appropriate technique for laparoscopic cholecystectomy and particularly valuable in Steinert's disease patients.

RESUMO A doença de Steinert é uma desordem intrínseca do músculo com manifestações multissistêmicas. A miotonia pode afetar qualquer grupo muscular e é provocada por vários fatores e medicamentos usados em anestesia geral, como hipnóticos, sedativos e opiáceos. Embora alguns autores recomendem o uso de anestesia regional ou anestesia combinada com opiáceos em doses baixas, a técnica anestésica mais segura ainda precisa ser estabelecida. Administramos raquianestesia contínua em um paciente com doença de Steinert submetido à colecistectomia laparoscópica, com 10 mg de bupivacaína a 0,5%, e fornecemos suporte ventilatório no período perioperatório. A raquianestesia contínua foi usada com segurança em pacientes com doença de Steinert, mas não foi relatada em colecistectomia laparoscópica. Relatamos a raquianestesia contínua como uma técnica adequada para a colecistectomia laparoscópica e particularmente valiosa em pacientes com doença de Steinert.

Analgesia pós-operatória da artroplastia do quadril: comparação do bloqueio de plexo lombar contínuo com a analgesia peridural / Postoperative analgesia for hip arthroplasty: comparison of continuous lumbar plexus block and epidural analgesia

RESUMO JUSTIFICATICA E OBJETIVOS: A dor pós-operatória da artroplastia total do quadril tem intensidade moderada a intensa, exigindo a realização de técnicas analgésicas eficazes. O objetivo deste estudo foi comparar o bloqueio do plexo lombar contínuo com a analgesia peridural em pacientes submetidos à artroplastia de quadril. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, observacional e analítico dos pacientes submetidos à artroplastia de quadril durante dois anos, sob analgesia pós-operatória por bloqueios do plexo lombar contínuo e peridural. Os pacientes foram divididos de acordo com a técnica analgésica escolhida pelo anestesiologista. O protocolo consiste em infusão contínua de ropivacaína a 0,2% (5mL/h) via cateter de bloqueio do plexo lombar contínuo ou em ropivacaína a 0,1% e fentanil 3µg/mL (5mL/h) via cateter peridural. Recorrendo aos registos da Unidade de Dor Aguda, foram comparados os três dias pós-operatórios dos grupos bloqueio do plexo lombar contínuo e peridural em relação à intensidade da dor, analgesia de resgate, complicações e tempo de internação hospitalar. RESULTADOS: Foram incluídos 162 pacientes. A maioria de ambos os grupos não apresentou queixas de dor no primeiro dia pós-operatório (77,6% bloqueio do plexo lombar contínuo versus 79,2% peridural). Ambos os grupos não diferiram em relação à intensidade de dor nem à incidência de necessidade de analgesia de resgate (23,5% bloqueio do plexo lombar contínuo versus 22,1% peridural). O grupo bloqueio do plexo lombar contínuo registrou menos complicações (4,7% versus 23,4%), nomeadamente bloqueio motor, náuseas, vômitos e prurido. A rara ocorrência de complicações não permite detectar diferenças significativas entre as técnicas. A maioria dos pacientes de ambos os grupos obteve alta hospitalar no 3º dia pós-operatório. CONCLUSÃO: Em relação à analgesia peridural, o bloqueio do plexo lombar contínuo proporcionou analgesia semelhante com menos complicações.

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Postoperative pain after total hip arthroplasty is moderate to severe and requires effective analgesic techniques. This study aimed at comparing continuous lumbar plexus block and epidural analgesia in patients submitted to hip arthroplasty. METHODS: This is a prospective, observational and analytical study of patients submitted to hip arthroplasty in a two-year period, under postoperative analgesia with continuous lumbar plexus block and epidural analgesia. Patients were divided according to the analgesic technique chosen by the anesthesiologist. The protocol consists in continuous perfusion of 0.2% ropivacaine (5mL/h) via continuous lumbar plexus block catheter or 0.1% ropivacaine and fentanil (3μg/mL) (5mL/h) via epidural catheter. Using Acute Pain Unit records, three postoperative days were compared between continuous lumbar plexus block and epidural analgesia with regard to pain intensity, rescue analgesia, complications and hospital stay. RESULTS: Participated in the study 162 patients. Most patients of both groups had no pain in the first postoperative day (77.6% continuous lumbar plexus block versus 79.2% epidural). Both groups were not different with regard to pain intensity and need for rescue analgesia (23.5% continuous lumbar plexus block versus 22.1% epidural). Continuous lumbar plexus block group had fewer complications (4.7% versus 23.4%), namely motor block, nausea, vomiting and itching. The low number of complications does not allow the detection of significant differences between techniques. Most patients of both groups were discharged in the third postoperative day. CONCLUSION: As compared to epidural analgesia, continuous lumbar plexus block has provided similar analgesia with fewer complications.

Role of noninvasive ventilation in perioperative patients with neuromuscular disease: a clinical case / Papel da ventilação não invasiva no período perioperatório de doentes com patologia neuromuscular: caso clínico

The inclusion body myositis is an inflammatory myopathy that leads to chronic muscle inflammation associated with muscle weakness. It is characterized by a restrictive ventilatory syndrome requiring ventilatory support under non-invasive ventilation. The authors describe a clinical case and the anaesthetic management of a patient with inclusion body myopathy candidate for vertebroplasty, which highlights the importance of locoregional anaesthesia and of noninvasive ventilation and includes assisted cough techniques, maintained throughout the perioperative period.

A miosite por corpos de inclusão é uma miopatia inflamatória que cursa com inflamação crônica muscular associada à fraqueza muscular. Caracteriza-se por uma síndrome ventilatória restritiva com necessidade de suporte ventilatório sob ventilação não invasiva. Os autores descrevem caso clínico e respectivo manuseio anestésico de paciente com miopatia por corpos de inclusão proposta para vertebroplastia que realça a importância da anestesia locorregional e da ventilação não invasiva e inclui as técnicas de tosse assistida, mantidas durante todo o período perioperatório.

Bloqueio do plano transverso abdominal contínuo bilateral em doente com cirurgia abdominal prévia / Continuous bilateral TAP block in patient with prior abdominal surgery / Bloqueo del plano transverso abdominal continuo bilateral en enfermo con cirugía abdominal previa

Os autores apresentam um caso clínico em que foi realizado um bloqueio do plano do músculo transverso abdominal, com colocação de cateter bilateral, para analgesia pós-operatória de laparotomia exploradora, em doente com cirurgia abdominal prévia, insuficiência cardíaca, renal e hepática, em opção à analgesia epidural e aos opioides endovenosos em perfusão.

We present as an option for epidural analgesia and intravenous opioid infusion a clinical case of transversus abdominis plane (TAP) block, with bilateral placement of catheter for postoperative analgesia after exploratory laparotomy performed in a patient with previous abdominal surgery and heart, kidney and liver failure.

Los autores presentan un caso clínico en que se realizó un bloqueo del plano del músculo transverso abdominal, con la colocación de catéter bilateral para la analgesia postoperatoria de laparotomía exploratoria, en un enfermo con cirugía abdominal previa, insuficiencia cardíaca renal y hepática, como una opción a la analgesia epidural y a los opioides endovenosos en perfusión.

Familial cerebral cavernous malformations: Rio de Janeiro study and review of the recommendations for management / Malformação cavernosa cerebral familiar: um estudo no Rio de Janeiro e revisão das recomendações para tratamento

OBJECTIVE: Multiple cerebral cavernous malformation (CCM) is the hallmark of familial presentation of cavernous malformation in the brain. We describe an ongoing Familial Cerebral Cavernous Malformation Project in the Rio de Janeiro state showing genetic profile and the pattern of emergent neuroimaging findings of this particular population besides a review of the updated recommendations for management of familial CCM versus patients harboring sporadic lesions. METHOD: Four families of our cohort of 9 families were genetically mapped showing mutational profile linked to CCM1. The neuroimaging paradigm was shifted from T2*gradient-echo (GRE) sequence to susceptibility weighting MR phase imaging (SWI). RESULTS: Only two index cases were subjected to surgery. There was no surgical intervention in any of the kindreds of our entire cohort of 9 families of our Neurovascular Program within seven years of follow-up. The genetic sequencing for mutacional profile in four of these families has demonstrated only CCM1 gene affected. Our management of the familial CCM is according to the review of the literature recommendations. CONCLUSIONS: The Project of Familial Cerebral Cavernous Malformations of Rio de Janeiro detected mutations of the gene CCM1 in the first four families studied. Familial cavernous malformation are to be settled apart from the more common sporadic lesion. A set of recommendations was searched for in the literature in order to deal with these specific patients and kindreds.

OBJETIVOS: A apresentação de malformação cavernosa cerebral (CCM) através de múltiplas lesões cerebrais é a marca da forma familiar da doença. Os autores descrevem o Projeto Malformação Cavernosa Cerebral Familiar, em andamento no Rio de Janeiro, demonstrando o perfil genético e o padrão atual de achados neurorradiológicos dessa população específica e uma revisão das recomendações atuais para o manuseio e tratamento dos portadores dessa forma da doença versus os pacientes com malformação cavernosa cerebral esporádica. MÉTODO: Quatro familias de nossa coorte de 9 familias foram completamente mapeadas geneticamente e demonstraram padrão mutacional sempre ligado ao gene CCM1. O paradigma de neurimagens dessa população foi mudado para a seqüência de susceptibility weighting MR phase imaging (SWI) em substituição à seqüência T2*gradient-echo (GRE). RESULTADOS: Apenas 2 casos indices foram submetidos à ressecção cirúrgica. Não houve intervenção cirúrgica em nenhum outro parente de toda a coorte de 9 familias no período de sete anos de acompanhamento. O sequenciamento genético em busca do perfil mutacional foi completado em 4 familias demonstrando o acometimento do gene CCM1 em todas. O manuseio e tratamento de nossa população de malformação cavernosa cerebral familiar está de acordo com a revisão feita sobre recomendações da literatura. CONCLUSÃO: O Projeto Malformação Cavernosa Cerebral Familiar detectou mutações do gene CCM1 nas primeiras quatro famílias estudadas. Os portadores dessa forma de malformação cavernosa cerebral da doença devem ser considerados à parte na rotina de avaliação e tratamento em relação à forma esporádica da doença. As recomendações foram buscadas na literature para nortear o manuseio dessa população específica.